La red de nacional de bancos de leche humana del Brasil es una iniciativa del Ministerio de salud desarrollada a través de la secretaria de políticas de salud- áreas de salud del niño y fundación "Oswaldo cruz - Instituto Fernandes Figueira", cuya misión es fomentar la salud de la mujer y del niño mediante la integración de los organismos federales, las unidades de los estados federativos, los municipios, la iniciativa privada y la sociedad, en el ámbito de actuación de los bancos de leche humana
Manual técnico
1. Definiciones Y Conceptos
2. Recolección de la leche ordeñada
3. Transporte
4. Selección y clasificación de la leche
5. Almacenamiento y embalaje
6. Pasterización
7. Rotulación
8. Almacenamiento
9. Distribución
10. Control de calidad
11. Rutina de servicios
12. Proyectos e instalaciones
1-Clasificación y conceptos
Banco de Leche Humana - centro especializado obligatoriamente vinculado a un hospital materno y/o infantil, responsable por la promoción del estímulo al amamantamiento materno y ejecución de las actividades de recolección, procesamiento y control de calidad de calostro, leche de transición y leche humana madura, para posterior distribución, bajo prescripción del médico o del nutricionista.
Banco de Leche de Referencia - unidad destinada a desempeñar funciones comunes en los Bancos de Leche, entrenar, orientar y capacitar recursos humanos, desarrollar pesquisas operacionales, prestar consultoría técnica y disponer de un laboratorio acreditado por el Ministerio de la Salud.
Banco de Leche de Empresa - unidad vinculada a los Servicios de Salud de Empresas, donde trabajan mujeres en edad fértil, teniendo como objeto la promoción de la amamantamiento materna, la recolección, procesamiento y distribución de leche humana, prioritariamente al hijo del ama de leche funcionaria.
Puesto de recolección - unidad destinada a la promoción del amamantamiento materna, a la recolección de calostro, leche de transición y de la leche madura, disponiendo de un área física y de todas las condiciones técnicas necesarias, pudiendo ser fijo o móvil, pero obligatoriamente vinculado a un Banco de Leche Humana. Calostro Humano - producto de inicio de la secreción láctea de la nodriza, obtenida entre el nacimiento y el 7º día después del parto. Leche Humana de Transición - produto intermediário de la secreción láctea de la nodriza, entre calostro y leche madura, obtenido entre o 7º e 15º día post-parto, por lo general.
Leche Humana Madura - producto de secreción láctea del ama de leche, obtenida a partir del 15º día después del parto, por lo general.
Productos Crudos - los productos son así denominados cuando no reciben cualquier tratamiento.
Productos Procesados - los productos son así denominados cuando son sometidos a tratamiento térmico, seguidos o no de liofilización.
Donantes - amas de leche sanas que presentan secreción láctea superior a las necesidades de su hijo y que se disponen a donar el exceso, clínicamente comprobado, por libre y espontánea voluntad.
Consumidores (o Receptores) - lactantes que necesitan de los productos del Banco de Leche.
Recolección - extracción del exceso de secreción láctea de las amas de leche.
Embalaje - recipiente en el cual el producto es asépticamente acondicionado y que garantiza el mantenimiento de su valor biológico.
Pasteurización - tratamiento aplicado a la leche, que visa la inactivación térmica del 100% de las bacterias patogénicas y el 90% de su flora saprófita, a través de un binomio temperatura/tiempo del 62,5% con 30 minutos o equivalente, calculado de manera que promueva equivalencia a un tratamiento 15 D para inactivación térmica de la Coxiella Burnetti.
Liofilización - proceso y conservación aplicable a los productos descriptos en estas Normas, a través de la reducción de su tenor de agua, por sublimación, hasta una unidad final de un 4 - 5 %.
Reconstitución - reincorporación de agua a los produtos liofilizados, para recuperar el nível original del produto "natural". Almacenamiento Previo - condición temporal en la cual el producto es mantenido bajo congelamiento, antes de llegar al Banco de Leche.
Almacenamiento - condiciones bajo las cuales el producto, debidamente acondicionado, es mantenido hasta el momento del consumo.
Período de Almacenamiento - límite de tiempo en que el producto será almacenado, bajo condiciones establecidas previamente.
Normas Higiénico sanitarias - reglas establecidas para orientar y estandarizar procedimientos, teniendo como finalidad asegurar la calidad del proceso, desde el punto de vista de la salud pública.
Aditivos - toda y cualquier sustancia agregada al producto, intencional o accidentalmente.
Flora Microbiana - microorganismos presentes en los productos aquí descriptos, siendo considerada primaria aquella proveniente de la contaminación del interior de las mamas, y secundaria, la que se origina de agentes externos.
Adulteración - los productos descriptos en este documento serán considerados adulterados cuando contengan sustancias tóxicas o perjudiciales, superior a los niveles de tolerancia establecidos por el órgano de salud pública.
Sanitización - aplicación de un método efectivo de limpieza, objetivisando la destrucción de elementos patogénicos y de otros organismos.
"Pool" - producto resultante de la mezcla de donaciones. Rótulo - identificación impresa o litografada, así como los dichos pintados o grabados, por presión o adherencia, aplicados en el embalaje.
2- La recolección de la leche ordeñada
La recolección representa la primera etapa de la manipulación de la leche humana ordeñada, y está constituida por una serie de actividades que van desde el masaje, el ordeñe hasta un pre-almacenamiento del producto. La recolección puede ser realizada a través de la extracción manual o con el auxilio de bombas manuales o eléctricas, en salas de hospitalización obstétrica, o en el hogar. La recolección de leche realizada en salas de hospitalización o a domicilio demandan mayor cuidado en comparación con las efectuadas en recintos o lugares apropiados y exclusivos para este fin. Los cuidados adicionales son necesarios debido a que presentan diferentes formas de contaminación y una mayor dificultad para su control.
Los funcionarios de los Bancos de Leche Humana deben ser debidamente entrenados y sus donantes previamente entrenadas y orientadas dentro de los patrones técnicos e higiénico-sanitarios los cuales serán detallados a continuación:
Ambiente o Local Poseer piso, paredes, techo y divisiones revestidas con material impermeable, de modo que facilite la limpieza e higienización. Estar ubicado en forma adecuada, apartado de otras dependencias que puedan causar contaminación química y biológica de la leche. En este particular es importante evitar el cruce de personas.
Limpiar e higienizar rigurosamente antes de cada turno de trabajo. En caso de la recolección en el domicilio, se debe orientar a las donantes en el sentido de buscar un lugar tranquilo, evitando aquellos lugares que representan riesgos de contaminación para la leche, tales como sanitarios y dependencias donde se encuentren animales domésticos.
En cuanto a los puestos en las áreas de hospitalización es recomendable los mismos principios y normas indicados para una recolección de leche en un Banco de Leche.
Ordeñe
Disponer del material esterilizado en una mesa. Colocar la tapa del frasco sobre la mesa con la parte estéril hacia arriba. Desechar las primeras gotas en un frasco o en un paño limpio, para reducir la contaminación microbiana mejorando la calidad sanitaria de la leche humana ordeñada. Al terminar el ordeñe, colocar la fecha e identificar el frasco de acuerdo con los criterios de rotulación establecidos. Cuando se utilizan bombas manuales se debe cuidar que cada vez que el receptáculo esté lleno sea vaciada la leche a un frasco, presionando siempre la "pera" de goma para evitar el contacto directo de la leche con la misma.
Ordeñe en el Domicilio
Esta operación debe ser asumida con mucho rigor, para garantizar las cualidades sanitarias del producto debido a las diferentes formas de contaminación que pueden ocurrir. Hacer higienización de las manos con agua y jabón, cepillado de uñas inmediatamente antes de cada ordeñe. Explicándoles a las donantes que esta conducta evita riesgos de contaminación de la leche. Secar las manos y mamas con toallas limpias. Evitar conversar durante la extracción y utilizar tapaboca(barbijo) si la madre está resfriada. Para proceder a una nueva recolección, utilizar un vaso de vidrio previamente higienizado de acuerdo con las normas descritas en Lavado, Preparación y Esterilización de materiales. Las diferentes recopilaciones de un día pueden ser almacenadas en un mismo envase y guardadas en el interior del congelador. Explicar la manera correcta de pre-almacenamiento de la leche en el hogar e informar sobre el tiempo de vida útil: 24 horas en el refrigerador y 15 días en el congelador. Asegurarse de que el frasco esté bien cerrado para evitar que la leche absorba olores extraños. Ordeñe en las áreas de hospitalización
La recolección realizada en áreas de hospitalización demandan más cuidados adicionales, que aquellos que son efectuados en lugares apropiados para este fin, porque en estas condiciones los riesgos de contaminación son más elevados y existe una mayor dificultad para controlarlos. Lo ideal sería que en todas las salas de hospitalización de puérperas existiera una sala para atender las dificultades de la lactancia y la recolección de la leche humana. Como en la mayoría de los hospitales no existe espacio para estos fines, se recomienda que todas las normas previstas para la recolección en los Bancos de Leche Humana y en el domicilio sean observadas también en las salas de hospitalización.
Envases Entregar frascos esterilizados y rotulados a las donantes. En el momento de recibir el producto, observar alteraciones tales como estado físico de la leche y el cierre hermético del frasco. Estas observaciones tienen como objetivo garantizar las cualidades de la leche recibida. Donantes Una donante por definición es una mujer sana que presenta secreción láctea superior a las exigencias de sus hijos, y que tenga disposición para donar su excedente espontáneamente. Hacerles examen de laboratorio y físico a las donantes para obtener ciertos aspectos clínicos relevantes.
No estarán aptas para ser donantes, a criterio médico, aquéllas que tengan enfermedades infectocontagiosas o que estén en riesgo nutricional.
Orientar a la donante para que retire su blusa, sostenes, collares, pulseras, relojes, etc., para reducir la contaminación microbiana. Calzar o no las zapatillas o algo semejante, de acuerdo con la reglamentación de la institución. Esta conducta es recomendable objetivando el mantenimiento de la higienización del ambiente. Indicarle a las donantes lavarse las manos, el antebrazo y usar cepillos individuales para remover la suciedad de las uñas, frotando y cepillando cuidadosamente, usando jabón y agua. Si es posible, las donantes deben mantener las uñas cortas durante el período de ser donantes. Indicar a las donantes que deben secar las mamas y manos con toallas individuales, cerrar el grifo con su propia toalla, evitando así una recontaminación a partir de grifo.
Observación. Al lavar las mamas y pezones no utilizar jabón pues éste los resecan, predisponiéndolos a fisuras.
Funcionarios
Los funcionarios que trabajan en los Bancos de Leche Humana deben ser sometidos a exámenes periódicos de salud. La periodicidad de los exámenes debe ser establecida por la autoridad sanitaria competente, designada por el Ministerio de Sanidad. La acción fiscalizadora, bajo este ítem, será ejercida por la Secretaría de Salud a través de la Vigilancia Sanitaria responsable por el lugar donde se encuentra el BLH. Los funcionarios deben lavar cuidadosamente las manos con agua y jabón, cepillando las uñas y friccionando alcohol a 70% durante 30 segundos, a fin de reducir la carga microbiana de sus manos después del enjuague. Podrán vestir el delantal o no, de acuerdo con la reglamentación de la institución, así como usar gorro y máscara.Debido a los problemas de enfermedades infectocontagiosas, principalmente aquéllas que se refieren a pacientes con SIDA, se recomienda el uso de guantes para los funcionarios.
3 - Del Local de Recolección para los Bancos de Leche Humana
Los productos deben ser transportados del local donde se hizo la recolección en envases adecuados y específicos para esta actividad. Colocar los frascos en cajas isotérmicas preferiblemente revestidos con material impermeable y de fácil higienización, conteniendo "hielo reciclable" (gelax) en cantidades proporcionales al número de frascos de leche humana ordeñada. El hielo común solamente debe ser utilizado en el transporte de la leche humana refrigerada. Es importante acotar que el "hielo reciclable" garantiza temperaturas más bajas en el transporte de la leche, siendo así la forma más recomendable de acondicionamiento para el transporte. El mantener la leche a baja temperatura se evita la proliferación de microorganismos, resultando así un producto de mejor calidad.
Del Banco de Leche para el local de consumo Si es imposible disponer de "hielo reciclable", la leche congelada deberá ser transportada en cajas isotérmicas, sin hielo. El producto transportado debe llegar al consumidor con las mismas características que poseía al salir del Banco de Leche.
Observación. El hielo reciclable puede ser preparado en el propio Banco de Leche, utilizando para esta finalidad: 200 ml de glicerina neta, 200 ml de alcohol y 600 ml de agua. Esta mezcla después de homogeneizada debe ser colocada en el congelador o freezer, por un período aproximado de 12 h, tiempo suficiente para congelar y entrar en equilibro térmico.
4 - Selección y clasificación de la leche
Crematócrito
La técnica del Crematócrito, originalmente descrita por LUCAS y colaboradores en 1978, fue adaptada y testada con éxito en la rutina operacional de los BLHs en el país. El Crematócrito es semejante al microhematócrito, debiéndose utilizar la leche en lugar de la sangre. Luego de la centrifugación de los capilares por 15 minutos, ocurre la separación de la crema y del suero de la leche, la crema ocupa la parte posterior del capilar y corresponde a la fracción de coloración más densa. El suero, de aspecto “menos denso”, se queda debajo de la crema.
Con el auxilio de una regla milimetrada se debe medir lo largo de la columna de crema (mm) y de la columna total del producto (columna de crema + columna de suero, expresados en mm).
(ver tabla)
Con la posesión de estos valores, empleando las fórmulas abajo, se obtiene: Tenor de columna= Columna de Crema (en mm) x 100 _ (%) Columna total de producto (en mm)Tenor de grasa a = Tenor de crema (%) – 0,59 (%) 1,46Energía (Kcal. / litro) = 66,8 x Tenor de crema (%) + 290
Acidez Dornic La medida de la acidez de la leche humana en grados Dornic (0 D) puede ser utilizada para el control físico y químico de calidad. Se utiliza en esta técnica una solución tampón de NaOH (0,11 N) y la fenolftaleina, como indicador del punto de cambio del pH ácido para el neutro.Luego del uso de la pipeta con 1 ml de la leche a ser testeada, se agrega 1 gota de fenolftaleina. Con el uso del acidímetro, graduado en mm, la solución de hidróxido de sódio es agregada a la leche con fenolftaleina, gota a gota, hasta obtenerse un cambio en la coloración del medio (que se convierte en rosa claro con el cambio del pH). En este momento, se hace la lectura de la columna milimetrada del acidímetro. El volumen de NaOH gastado para neutralizar el medio corresponde, en milímetros, a los grados Dornic de acidez de aquella leche testeada. Si se gastaron 3 mm de base para la neutralización, la acidez de esta leche es de 3 °D. Ensayos preliminares apuntan para un valor medio de acidez alrededor de 3 a 4 grados, pudiendo considerar como aceptables los valores menores que 8 °D.
Deshielo
Selección Inicial
5 - Acondicionamiento y embalaje
Certificar que los frascos para reenvasar fueran correctamente esterilizados. Descartar aquéllos que presentaron alguna suciedad en su interior, observando el tiempo de vencimiento del material estéril. Los productos que lleguen congelados deben ser sometidos al descongelamiento. Encender un campo de llama que podrá ser obtenido con lámpara de alcohol o "mechero de Bunsen", evitando de esta forma la contaminación del producto. Proceder a reenvasar en el campo de la llama, utilizando volúmenes estandarizados de acuerdo con las necesidades operacionales del Banco de Leche.
6- Pasteurización
Regular el baño de María a temperatura de pasteurización. La temperatura del baño deberá ser suficiente para calentar la leche humana ordeñada a 62,5"C y mantenerla por un tiempo de 30 minutos. Cerciorarse de que el baño de María se estabiliza a temperaturas de pasteurización. Colocar los frascos en el interior del baño de María. El nivel del agua debe ser superior al producto que está en el interior del frasco. El conjunto de los envases sometidos a pasteurización deben ser volúmenes iguales. Esperar el tiempo de pre-calentamiento, que deberá ser previamente establecido en función de las condiciones del procesamiento. El tiempo de pre-calentamiento varía en función del número de frascos y del volumen de LHO envasado.
Marcar 30 minutos inmediatamente después del término del proceso de pre-calentamiento.
Retirar los frascos del baño de María y enfriarlos rápidamente. El enfriamiento de los frascos deberá ser hecho por inmersión en agua a 5ºC (agua+hielo). Este procedimiento visa cortar las pérdidas del producto por el calor residual.
Recolectar las muestras para el control de calidad microbiológico.
7- Rótulo
Todo producto procesado y almacenado será obligatoriamente identificado a través
de un rótulo.El rótulo deberá llevar las siguientes informaciones: Clasificación, lugar y fecha de la recolección, condiciones de pre-almacenamiento, la identificación de la donante y tiempo de expiración del producto de acuerdo con las normativas establecidas
8- Almacenamiento
Es prohibido el almacenamiento de LHO con otros productos hospitalarios. El tipo clásico de almacenamiento, después del tratamiento de pasteurización, es el congelamiento por hasta 6 (seis) meses en frezers. Efectuar riguroso control de temperatura de los frezers para evitar variaciones perjudiciales al mantenimiento de la calidad del producto
9- Distribución
La LHO debe ser distribuida de acuerdo con los criterios establecidos por la resolución MS-322/88. Serán beneficiarios del Banco de Leche Humana solamente los lactantes que presenten una o más indicaciones como las siguientes:
Prematuros o recién nacidos de bajo peso.
Recién nacidos infectados, especialmente con entero-infecciones.
Portadores de deficiencias inmunológicas.
Portadores de diarreas recurrentes.
Portadores de alergias a las proteínas heterólogas.
Casos especiales a criterio médico.
10- Control de calidad
Aspectos Generales
El objetivo del control de calidad es conseguir un producto con calidad preservada, buena y constante, desde la recolección hasta el consumo, a bajo costo y con el mínimo de riesgo para la salud del consumidor.La calidad de los productos procesados, almacenados y distribuidos por los Bancos de Leche debe ser fruto de un esfuerzo inteligente y constante en todas las etapas hasta la distribución. La calidad tiene un significado amplio, incluyendo las características responsables por el valor biológico del producto y la seguridad para el consumidor, desde el punto de vista de la salud pública. La literatura define calidad como una terminología subjetiva, capaz de asumir diferentes significados para diferentes personas, en distintas situaciones. Varios autores agregan a esta definición conceptos tales como: "adecuado al uso, atención a las necesidades de los clientes, estar de acuerdo con las especificaciones, satisfacción del cliente, etc.". Así, la calidad de la leche humana ordeñada puede entonces ser definida como una calidad que resulta en la evaluación conjunta de una serie de parámetros, que incluyen las características nutricionales, inmunológicas, químicas y microbiológicas. El criterio para evaluar la calidad es complejo e incorpora los planes de muestreo, los métodos de análisis y los patrones de calidad. Los patrones deben ser dinámicos y ajustados a la evolución técnica del sector, resultando en productos cada vez mejores.
El control de calidad debe ser parte de un sistema integrado, que pasa por todas las etapas del proceso, sin restringirse exclusivamente a los análisis laboratoriales.
Sistemas de control
El control de calidad puede asumir un carácter preventivo o retrospectivo, el control preventivo es más importante sólo desde el punto de vista operacional porque de éste depende el producto ofrecido al consumidor. El control retrospectivo tiene como objeto determinar el origen de cualquier problema relacionado con la calidad del producto, cuando no es posible seguir controlándolos. Las informaciones, obtenidas por control retrospectivo, son utilizadas para evitar futuros problemas una vez que permitan la identificación de las causas. La adopción de un sistema preventivo y dinámico de controles de calidad adquiere particular importancia para los Bancos de Leche Humana, pues reduce los riesgos operacionales.
Este control es realizado a lo largo de todo el proceso y se fundamenta en técnicas adecuadas a nivel de:
Preparación de material: lavado y esterilización
Dependencias: control de condiciones higiénicas- sanitarias
Funcionarios: control de salud, capacitación
Donantes: control de salud, orientación sobre cuidados higiénicos-sanitarios Condiciones higiénicas
Orientación técnica sobre las condiciones de recolección Recolección Selección y clasificación Procesamiento Almacenamiento Distribución Transporte La protección y los cuidados ofrecidos a la leche humana deben tener inicio en la planificación de los Bancos de Leche, donde su localización y el proyecto de ingeniería (layout, ubicación de puertas y ventanas, tipo de piso y paredes, ubicación de equipos, etc.), pueden influir significativamente en la calidad del producto.
Uno de los problemas más importantes para los Bancos de Leche es la capacidad de certificar la calidad de sus productos, tanto a nivel sanitario como físico-químico y nutricional. Las metodologías en general son complejas, costosas y de difícil acceso. Así se hace necesario que sean desarrolladas y adaptadas técnicas de laboratorio de fácil ejecución y de bajo costo, siendo precisas y sensibles lo suficiente para que puedan ser utilizadas en el control de calidad de rutina en los Bancos de Leche.
Otro factor importante a ser evidenciado es la poca cantidad de información en la literatura científica sobre los patrones mínimos para la leche humana ordeñada, necesaria para el funcionamiento del control de calidad. Todos estos problemas llevaron al Ministerio de Salud de Brasil, a través de la "Fundación Oswaldo Cruz - Instituto Fernandes Figueira", a desarrollar proyectos de investigación científica para establecer metodologías alternativas, seguras y compatibles con la realidad brasileira. Esto permitió que se estableciese una iniciativa conjunta Brasil y Venezuela, a través del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel y el Banco de Leche Humana del Hospital Universitario de Caracas, para trasladar esta experiencia a Venezuela.
Control sanitario de la leche humana ordeñada
Hay muchas controversias en relación con los microorganismos más indicativos que representan la calidad sanitaria de la leche materna ordeñada. La contaminación de origen fecal ocupa un lugar destacado en las metodologías que se fundamentan en los indicadores de calidad. Históricamente, la relación causa y efecto en el proceso de transmisión de patologías relacionadas con las heces fecales fue postulada por Von Fritscli en 1880, después de tener identificada la Klebsiella sp. en heces humanas. Posteriormente, Escherich describió el Bacillus coli (Escherichia coli), sugiriendo su utilización como un indicador de contaminación fecal. Con el avance de los conocimientos científicos, se descubrió la recurrencia de diferentes gérmenes patógenos en las heces, de forma discontinua y en una concentración variable. Así, numerosos estudios han sido desarrollados con el objetivo de definir un indicador para la presencia de este microorganismo en las heces humanas y de los animales de sangre caliente. En 1982, Shardinger sugirió que el grupo de coliformes podría ser utilizado como índice de contaminación fecal, una vez que este puede ser detectado más fácilmente que las especies de Salmonella. El cultivo de indicadores debe ser siempre económicamente viable y seguro, minimizando la posibilidad de falsos positivos. De acuerdo con estos criterios, los mejores indicadores de contaminación de origen fecal, directa e indirectamente, han sido los coliformes totales, coliformes fecales y E. coli
A partir de la metodología clásica descrita en el compendium Standard Methods for the Examination of Dairy Products fue desarrollada una metodología alternativa, que consiste en inocular cuatro alicuotas de 1ml en cada una (pipeteadas independientemente, después de agitadas en un vortex por 15 segundos), en tubos con 10 ml de caldo verde brillante (BGBL - Brilhant Green Bile Lactose) a 5% p/v, con tubos de Durhan en su interior. Después de inoculados, los tubos deben ser incubados al 36ºC +1ºC por 48 horas. La presencia de gas en el interior del tubo de Durhan indica resultado positivo, deberá ser repicado con auxilio de asa de platino, para otros tubos de BGBL (concentración de 40 g/1). La presencia de gas confirma la existencia de microorganismos del grupo coliforme, tornando el producto impropio para el consumo. Los resultados obtenidos a través de la metodología alternativa, no difieren del que se logra con la clásica, cuando los comparamos estadísticamente a través del test de Chi-cuadrado al nivel de 5% de probabilidad. Los coeficientes de correlación y de determinación entre las dos metodologías fueron, respectivamente, iguales a 0,95 y 0,91. Esto permite concluir en favor de la utilización del test alternativo a nivel de rutina. Por fin, vale resaltar que el Programa Nacional de Incentivo a la Amamantamiento Materna - PNIAM viene promoviendo el desarrollo de estudios, en la búsqueda de metodologías alternativas para el control de calidad de rutina de los BLHs, en nivel nacional. El Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ, en la condición de Centro de Referencia, viene trabajando en la obtención de soluciones viables a estos problemas.
11- Rutina de servicios
Recolección
Orientación para la Mamada
Materiales para la Esterilización
Acondicionamiento y Esterilización de los Materiales
Transporte Recibimiento de la Leche Humana Producto Hacer click en las imagenes y se ampliaran
http://www.redeblh.fiocruz.br/index_e.htm
videos
Este material fue recopilado por la Dra. Barrios Skrok Patricia y corregido por el Dr. Gustavo Sager de la página http://www.redeblh.fiocruz.br/index_e.htm
______________-
Crematocrito de manual do banco de leite meac http://www.abpblh.org.br/manual.htm
J Hum Lact 18(4), 2002
Recipient Prioritization and Use of
Human Milk in the Hospital Setting
Mary Rose Tully, MPH, IBCLC
Recipient Prioritization and Use of
Human Milk in the Hospital Setting
Mary Rose Tully, MPH, IBCLC
Mary Rose Tully is the director of lactation services at the University of North Carolina Women’s Hospital and an adjunct clinical instructor in the Department of Pediatrics at the University of North Carolina at Chapel Hill. Address correspondence to Mary Rose Tully, University of North Carolina Women’s Hospital, 101 Manning Drive, Chapel Hill, NC 27599, USA.J Hum Lact 18(4), 2002DOI: 10.1177/089033402237915 Copyright 2002 International Lactation Consultant Association
Abstract
Donor human milk is used to treat and protect the health and development of preterm and term
infants, and occasionally to treat illnesses in older children and adults. When donor human
milk is in short supply nationally, decisions must be made with regard to the priority of recipients.
This article reviews the importance of donor human milk in the hospital setting, describes
the factors that are considered by the Human Milk Banking Association of North America
when prioritizing eligible recipients if there is a shortage of donor milk, and discusses howhuman
milk should be stored and handled in the hospital setting. J Hum Lact. 18(4):393-396.
Keywords: donor milk, milk banking, human milk, prematurity, infant feeding
Abstract
Donor human milk is used to treat and protect the health and development of preterm and term
infants, and occasionally to treat illnesses in older children and adults. When donor human
milk is in short supply nationally, decisions must be made with regard to the priority of recipients.
This article reviews the importance of donor human milk in the hospital setting, describes
the factors that are considered by the Human Milk Banking Association of North America
when prioritizing eligible recipients if there is a shortage of donor milk, and discusses howhuman
milk should be stored and handled in the hospital setting. J Hum Lact. 18(4):393-396.
Keywords: donor milk, milk banking, human milk, prematurity, infant feeding
Donor human milk has played a significant role in infant survival throughout recorded history,1 and despite recent advances in the development of infant formulas, human milk continues to be the only milk uniquely suited to the human infant,2 containing many nutritional and immunologic factors that have never been manufactured.
Human milk is a tissue that can be collected, stored, and processed with minimal alterations.3 Donors are screened both verbally and serologically to minimize any risk of disease transmission. Milk is designated preterm if the donors for that batch delivered before 36 weeks and the milk was pumped within 4 weeks postpartum. All other milk is designated term
milk. Although donor milk does not contain passive immunity from the infant’s own mother, it has the advantage of being species specific, with no disadvantages if it has been appropriately screened and processed to prevent potential spread of infection. Human milk is not only optimal nutrition for infants, offering minimal risk of feeding intolerance, but also prophylactic
and therapeutic against many diseases for infants and young children,4-10 and for some older patients in special circumstances.11-14
Human milk is a tissue that can be collected, stored, and processed with minimal alterations.3 Donors are screened both verbally and serologically to minimize any risk of disease transmission. Milk is designated preterm if the donors for that batch delivered before 36 weeks and the milk was pumped within 4 weeks postpartum. All other milk is designated term
milk. Although donor milk does not contain passive immunity from the infant’s own mother, it has the advantage of being species specific, with no disadvantages if it has been appropriately screened and processed to prevent potential spread of infection. Human milk is not only optimal nutrition for infants, offering minimal risk of feeding intolerance, but also prophylactic
and therapeutic against many diseases for infants and young children,4-10 and for some older patients in special circumstances.11-14
For the preterm infant, donor milk has been found to be equally as protective as mother’s own milk against necrotizing enterocolitis,5 and human
milk feedings, including donor milk, in the first month of life are strongly linked to higher IQ scores at school age.6 It has also been used for nutritional management of infants with chronic renal failure,11 metabolic disorders, 12 failure to thrive,15 and rotavirus and short gut
syndrome secondary to surgery for necrotizing enterocolitis, 16 as well as therapy for low IgAle vels in children17 and adult liver transplant patients,14 and severe gastroesophageal reflux.18 However, there are situations in which the mother cannot provide milk for her
infant because of her own medical condition or where the patient needing human milk is not an infant, such as an older child or an adult transplant patient who needs the concentrated IgAin donor milk.
Donor Milk Supply
Milk can be ordered from the nearest milk bank, which may coordinate delivery from another milk bank in times of shortage. In the United States, donor milk is dispensed either on hospital purchase order or physician order for an individual who is not hospitalized. The ordering hospital can routinely order sufficient volume to store it frozen and dispense it on physician order through the pharmacy or special dietary department, or can order for a specific patient. In Canada, however, a physician’s order is required by the milk bank for each individual patient, even in the hospital setting. In the case of nonhospitalized recipients, the physician provides the milk bank with a prescription for the milk and information with regard to condition of the recipient and approximate volume and length of use required.
Batches of preterm milk are designated for the smallest and sickest infants and can be requested from milk banks on an as-available basis.
Cost
Donor milk banks operate as nonprofits. Although the milk itself is donated, there is a significant cost associated with donor screening and milk processing. These expenses are met by charging a processing fee to the ordering institution or the recipient. In each country, the
expense is determined by theway the health care system operates. Currently in the United States, the processing fee is around $3.00 per ounce plus overnight shipping,
which is about $.50 per ounce. In Canada, the only fee is the courier shipping. The cost of providing donor milk, although significant, is minimal compared to the cost of
treating many of the c onditions for which it is known to be prophylactic.
Prioritizing Recipients
milk feedings, including donor milk, in the first month of life are strongly linked to higher IQ scores at school age.6 It has also been used for nutritional management of infants with chronic renal failure,11 metabolic disorders, 12 failure to thrive,15 and rotavirus and short gut
syndrome secondary to surgery for necrotizing enterocolitis, 16 as well as therapy for low IgAle vels in children17 and adult liver transplant patients,14 and severe gastroesophageal reflux.18 However, there are situations in which the mother cannot provide milk for her
infant because of her own medical condition or where the patient needing human milk is not an infant, such as an older child or an adult transplant patient who needs the concentrated IgAin donor milk.
Donor Milk Supply
Milk can be ordered from the nearest milk bank, which may coordinate delivery from another milk bank in times of shortage. In the United States, donor milk is dispensed either on hospital purchase order or physician order for an individual who is not hospitalized. The ordering hospital can routinely order sufficient volume to store it frozen and dispense it on physician order through the pharmacy or special dietary department, or can order for a specific patient. In Canada, however, a physician’s order is required by the milk bank for each individual patient, even in the hospital setting. In the case of nonhospitalized recipients, the physician provides the milk bank with a prescription for the milk and information with regard to condition of the recipient and approximate volume and length of use required.
Batches of preterm milk are designated for the smallest and sickest infants and can be requested from milk banks on an as-available basis.
Cost
Donor milk banks operate as nonprofits. Although the milk itself is donated, there is a significant cost associated with donor screening and milk processing. These expenses are met by charging a processing fee to the ordering institution or the recipient. In each country, the
expense is determined by theway the health care system operates. Currently in the United States, the processing fee is around $3.00 per ounce plus overnight shipping,
which is about $.50 per ounce. In Canada, the only fee is the courier shipping. The cost of providing donor milk, although significant, is minimal compared to the cost of
treating many of the c onditions for which it is known to be prophylactic.
Prioritizing Recipients
Donor milk can be ordered for any patient in need,
and all of the milk banks collaborate to minimize shortages. However, for the rare instances when there is a shortage of available donor milk, the Human Milk Banking Association of North America has developed the following tool for prioritizing allocation of the milk.19
1. Recipient factors to consider: age (preterm vs term), projected length of need (short-term need is more easily met than chronic need), medical condition (how critical is the use of donor milk to health outcome?), prognosis (will donor milk contribute to a better health outcome?), prevention of problems (will donor milk be prophylactic for serious conditions?), and research (clinical research vs basic research).
and all of the milk banks collaborate to minimize shortages. However, for the rare instances when there is a shortage of available donor milk, the Human Milk Banking Association of North America has developed the following tool for prioritizing allocation of the milk.19
1. Recipient factors to consider: age (preterm vs term), projected length of need (short-term need is more easily met than chronic need), medical condition (how critical is the use of donor milk to health outcome?), prognosis (will donor milk contribute to a better health outcome?), prevention of problems (will donor milk be prophylactic for serious conditions?), and research (clinical research vs basic research).
2. Maternal factors to consider: insufficient milk supply (milk banks first work with the mother to optimize her milk supply, but not all women can meet their babies’ needs), medical contraindication to breastfeeding (does the mother have a medical condition or behavior that precludes breastfeeding?), maternal death (was the baby being breastfed until the mother died, or was she planning to breastfeed?), adoption, and choice (mother has chosen not to breastfeed but wishes for her baby to have the advantages ofhumanmilk).
3. Time factors to consider: short-term use, likely to recover, and preventive treatment.
4. Ethical values: community benefit and individual benefit/choice.
Based on the first 3 factors, ranking from most critical
1) to least critical (3), and community/individual benefit,
priority recipients are as follows:
1. Premature infants, sick
2. Premature infants, well
3. Infants less than 12 months with medical conditions likely to respond to donor human milk
therapy
4. Individuals more than 12 months with medical conditions likely to respond to donor human
milk therapy
5. Research contracts for clinical use in welldesigned studies
6. Individuals more than 12 months with chronic medical conditions, high normal functioning,
and low dose need
7. Individuals more than 12 months with chronic medical conditions, high normal functioning,
and high dose need
8. Individuals more than 12 months with chronic medical conditions, low level functioning, and
low dose need
9. Individuals more than 12 months with chronic medical conditions, low level function, and
high dose need
10. Infants for short-term use, no specific medical condition
11. Laboratory research (milk that cannot be used for human consumption due to drugs used by
4. Ethical values: community benefit and individual benefit/choice.
Based on the first 3 factors, ranking from most critical
1) to least critical (3), and community/individual benefit,
priority recipients are as follows:
1. Premature infants, sick
2. Premature infants, well
3. Infants less than 12 months with medical conditions likely to respond to donor human milk
therapy
4. Individuals more than 12 months with medical conditions likely to respond to donor human
milk therapy
5. Research contracts for clinical use in welldesigned studies
6. Individuals more than 12 months with chronic medical conditions, high normal functioning,
and low dose need
7. Individuals more than 12 months with chronic medical conditions, high normal functioning,
and high dose need
8. Individuals more than 12 months with chronic medical conditions, low level functioning, and
low dose need
9. Individuals more than 12 months with chronic medical conditions, low level function, and
high dose need
10. Infants for short-term use, no specific medical condition
11. Laboratory research (milk that cannot be used for human consumption due to drugs used by
the donor, lack of complete testing of the donor, or age of the milk).
Storage and Use of Donor Milk in the Hospital Setting
‧ Processed donor milk is shipped from the milk bank frozen and should be stored frozen at –20°C (–4°F) or lower until it is used.19
‧ Milk can be thawed at room temperature or standing in warm water and needs to be refrigerated immediately once it reaches a liquid state, while it is still cold. If milk is thawed in a warmwater bath, care should be taken to prevent contamination of the milk with the water. The milk also can be thawed slowly in the refrigerator
(which may take 12 to 24 hours depending on the volume). Milk should remain refrigerated after thawing, and used within 24 hours. Time and date label each container of milk once it is
thawed.
Storage and Use of Donor Milk in the Hospital Setting
‧ Processed donor milk is shipped from the milk bank frozen and should be stored frozen at –20°C (–4°F) or lower until it is used.19
‧ Milk can be thawed at room temperature or standing in warm water and needs to be refrigerated immediately once it reaches a liquid state, while it is still cold. If milk is thawed in a warmwater bath, care should be taken to prevent contamination of the milk with the water. The milk also can be thawed slowly in the refrigerator
(which may take 12 to 24 hours depending on the volume). Milk should remain refrigerated after thawing, and used within 24 hours. Time and date label each container of milk once it is
thawed.
‧ Clean food-handling technique should be used for donor milk just as with mother’s own milk.
Although the heat processing is carefully controlle d to minimize loss of the bioactive properties
of the milk, there is potentially greater risk of bacterial growth if the milk is contaminated during preparation compared to fresh human milk because of the loss of some of the IgAand other bacteriastatic properties.20,21
‧ Each container should be completely thawed and gently agitated to mix the milk before a feeding is removed to ensure that a balance of all the nutrients is taken.
‧ Because the donor milk is a pooled, processed product, feedings for several babies can be taken from one container.
‧ Human milk fortifiers can be added as necessary. However, just as with mother’s ownmilk, fortifiers are not usually added until the baby is at full volume feeds. All fortified human milk should be used within 24 hours of mixing.22
‧ If the milk is to be gavage fed, using the shortest possible tubing and orienting the syringe up
maximizes the amount of fat delivered during the feeding.
‧ It is recommended that syringes and tubing be changed every 4 hours based on the Jocson et al22 report that unpasteurized human milk with fortifiers added did not increase in total bacterial count in 20 hours in the refrigerator, but the count increased significantly during the simulated 4- hour feeding with the milk inside the infant’s incubator.
‧ When milk is being fed to infants at home, a similar procedure should be used.
. Milk should be used within 24 hours of thawing and kept refrigerated until used.
. To minimize chances of contamination, only the amount expected to be used at one time
should be prepared for the feeding. The Human Milk Banking Association of North
America recommends that a record of the donor milk used for each baby be in the patient’s chart and on a log of donor milk use in the health care facility. This record
should include date of feeding, patient name and medical record number, milk bank, and batch number. Milk banks are required to maintain logs of milk dispensed by
date dispensed, batch number, date of processing, and volume dispensed to each patient or medical facility.19 Parents feeding babies at home can also keep a log of time and date and batch number for each feeding to ensure the ability to track all milk.
Conclusion
Donor human milk is a safe, viable alternative when mother’s own milk is not available for the preterm or sick infant, for the full-term healthy infant, or for the older patient in certain circumstances where human milk has been found to be therapeutic. Milk banks must
prioritize recipients in times of shortage; however, this is only done if there is not donor milk available from another milk bank. Donor milk should be handled with the same care as mother’s ownmilk, and careful records should be kept when the milk is dispensed, since it is
both a nutritional product and a human tissue.
Although the heat processing is carefully controlle d to minimize loss of the bioactive properties
of the milk, there is potentially greater risk of bacterial growth if the milk is contaminated during preparation compared to fresh human milk because of the loss of some of the IgAand other bacteriastatic properties.20,21
‧ Each container should be completely thawed and gently agitated to mix the milk before a feeding is removed to ensure that a balance of all the nutrients is taken.
‧ Because the donor milk is a pooled, processed product, feedings for several babies can be taken from one container.
‧ Human milk fortifiers can be added as necessary. However, just as with mother’s ownmilk, fortifiers are not usually added until the baby is at full volume feeds. All fortified human milk should be used within 24 hours of mixing.22
‧ If the milk is to be gavage fed, using the shortest possible tubing and orienting the syringe up
maximizes the amount of fat delivered during the feeding.
‧ It is recommended that syringes and tubing be changed every 4 hours based on the Jocson et al22 report that unpasteurized human milk with fortifiers added did not increase in total bacterial count in 20 hours in the refrigerator, but the count increased significantly during the simulated 4- hour feeding with the milk inside the infant’s incubator.
‧ When milk is being fed to infants at home, a similar procedure should be used.
. Milk should be used within 24 hours of thawing and kept refrigerated until used.
. To minimize chances of contamination, only the amount expected to be used at one time
should be prepared for the feeding. The Human Milk Banking Association of North
America recommends that a record of the donor milk used for each baby be in the patient’s chart and on a log of donor milk use in the health care facility. This record
should include date of feeding, patient name and medical record number, milk bank, and batch number. Milk banks are required to maintain logs of milk dispensed by
date dispensed, batch number, date of processing, and volume dispensed to each patient or medical facility.19 Parents feeding babies at home can also keep a log of time and date and batch number for each feeding to ensure the ability to track all milk.
Conclusion
Donor human milk is a safe, viable alternative when mother’s own milk is not available for the preterm or sick infant, for the full-term healthy infant, or for the older patient in certain circumstances where human milk has been found to be therapeutic. Milk banks must
prioritize recipients in times of shortage; however, this is only done if there is not donor milk available from another milk bank. Donor milk should be handled with the same care as mother’s ownmilk, and careful records should be kept when the milk is dispensed, since it is
both a nutritional product and a human tissue.
References
1. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. St Louis, MO: Mosby; 1999.
2. American Academy of Pediatrics Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 1997;100:1035-
1039.
3. Tully DB, Jones F, Tully MR. Donor milk: what’s in it and what’s not. J Hum Lact. 2001;17:152-155.
4. Lucas A, Morley R, Cole TJ, et al. Early diet in preterm babies and developmental status in infancy. Arch Dis Child. 1989;64:1570-1578.
5. Lucas A, Morley R. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet. 1990;336:1519-1523.
6. Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet. 1992;339:261-264.1. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. St Louis, MO: Mosby; 1999.
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1039.
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5. Lucas A, Morley R. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet. 1990;336:1519-1523.
7. Lucas A, Morley R, Cole TJ, Gore SM. A randomised multicentre study of human milk versus formula and later development in preterm
infants. Arch Dis Child. 1994;70:F141-F146.
8. Schanler RJ. Fortified human milk: nature’s way to feed premature infants. J Hum Lact. 1998;14:5-11.
9. Schanler RJ, Hurst NM, Lau C. The use of human milk and breastfeeding in premature infants. Clin Perinatol. 1999;26:379-398, vii.
10. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula [comment]. Pediatrics. 1999;103:1150-1157.
11. Anderson A, Arnold LD. Use of donor breast milk in the nutrition management of chronic renal failure: three case histories. J Hum Lact. 1993;9:263-264.
12. Arnold LD. Use of donor milk in the treatment of metabolic disorders: glycolytic pathway defects. J Hum Lact. 1995;11:51-53.
13. Rangecroft L, de San Lazaro C, Scott JE. Acomparison of the feeding of the postoperative newborn with banked breast-milk or cow’s-milk
feeds. J Pediatr Surg. 1978;13:11-12.
14. Merhav HJ, Wright HI, Mieles LA, Van Thiel DH. Treatment of IgA deficiency in liver transplant recipients with human breast milk.
Transpl Int. 1995;8:327-329.
15. Arnold LD. Use of donor human milk in the management of failure to thrive: case histories. J Hum Lact. 1995;11:137-140.
16. Mould M, personal communication, 2001.
17. Tully MR. Banked human milk in treatment of IgAdef iciency and allergy symptoms. J Hum Lact. 1990;6:75-76.
18. Wiggins PK, Arnold LD. Clinical case history: donor milk use for severe gastroesophageal reflux in an adult. J Hum Lact. 1998;14:157-
159.
19. Tully MR. Guidelines for the Establishment and Operation of a Donor
Human MilkBank . Raleigh, NC: Human Milk Banking Association of
North America; 2000.
20. Bjorksten B, Burman LG, De Chateau P, Fredrikzon B, Gothefors L,
Hernell O. Collecting and banking human milk: to heat or not to heat?
Br Med J. 1980;281:765-769.
21. Ford JE, Law BA, Marshall VM, Reiter B. Influence of the heat treatment
of human milk on some of its protective constituents. J Pediatr.
1977;90:29-35.
22. Jocson MA, Mason EO, Schanler RJ. The effects of nutrient fortification
and varying storage conditions on host defense properties of human
milk. Pediatrics. 1997;100:240-243.
Resumen
Prioridad del receptor y el uso de leche humana en el hospital la leche humana donada se usa para proteger la salud y el desarrollo del niño prematuro y a término y ocasionalmente para tratar enfermedades en niños mayores y adultos. Cuando la cantidad de leche donada
baja, se tienen que tomar decisiones en cuanto a la prioridad de los que reciben la leche. Este artículo revisa la importancia de la leche humana donada en el hospital, describe los factores a considerar cuando se escogen recipientes de prioridad y se discute como almacenar y
manejar la leche humana en el hospital.
<http://www.youtube.com/grupoorigem>
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16, 16,
68, 8);
Banco de Leite
31 s - 22-may-2006
de Leite...Filme para doação de Leite Humano para o Banco de Leite da Sta. Casa...Pó-de-Vídeo children
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