Rev Cubana Pediatr 2005;77(2)
Escuela Nacional de Salud Pública
Lactancia materna: evaluación nutricional en el recién nacido
Dra. Virginia Díaz-Argüelles Ramírez-Corría1
La leche humana es el alimento idóneo para el recién nacido humano, como lo es la leche de vaca para el ternero y la leche de cabra para el cabrito; y para ello la naturaleza, muy sabia al fin, determinó que la composición de cada una de ellas fuera diferente según las necesidades de crecimiento y desarrollo de cada especie. Las organizaciones internacionales que se han ocupado durante centurias de la alimentación del recién nacido y el lactante, preconizan que la leche materna es el mejor alimento para el recién nacido y el lactante hasta el primer año de vida.1-3
El recién nacido humano es la criatura que crece con mayor lentitud dentro de las especies de mamíferos y por tanto, la leche materna humana es la que menor tenor proteico tiene. Esto quiere decir, que si ofrecemos leches de otras especies a los lactantes, como la leche de vaca, les estamos sobrecargando sus sistemas metabólico y excretor con altas concentraciones de proteínas que además, no tienen la misma composición en caseína y proteínas del suero, ni la misma composición aminoacídica.
En un recuento histórico sobre la alimentación del lactante, Fomon4 cita documentos del siglo II a.C. donde se menciona la lactancia materna. En el antiguo Egipto y en Babilonia, el destete se realizaba aproximadamente a los 3 años de edad. Entre los siglos IV y VII d.C., la edad del destete se hallaba generalmente entre los 20 y 24 meses de edad. Está bien documentado el uso de las nodrizas a partir de los siglos III o IV a.C. en Babilonia. Se conocía entonces sobre la importancia de alimentar al bebé recién nacido con leche humana, incluso cuando no fuera de su propia madre, unas veces porque ésta fallecía y otras por moda o comodidad de las familias pudientes. Sin embargo, el uso de las nodrizas decayó con el aumento de la morbilidad y mortalidad infantil, y la transmisión de enfermedades tanto infecciosas como de “la mente”, como refiriera Burton en su libro publicado en 1651.
“...que si era posible, para contratar una nodriza, se eligiese una mujer sana, de complexión fuerte, honesta, libre de enfermedades y de todas las pasiones y perturbaciones de la mente, como tristeza, temores, pesares, locura o melancolía, ya que dichas pasiones corrompen la leche y alteran la temperatura del niño, que siendo ahora como la arcilla húmeda y flexible, es fácilmente moldeable y pervertible.”
Estos son conceptos que se mantienen en nuestros tiempos y son requisitos indispensables a la hora de escoger una donante de leche para un banco de leche materna o de escoger la leche de una madre para ofrecerla de forma directa a otro recién nacido prematuro que la necesite.
ComposiciÓn de la leche materna
Sólo hablaremos de las características principales que hacen de la leche materna el alimento idóneo para el recién nacido, tanto enfermo como sano y en especial para el prematuro.
La composición de la leche humana varía tanto de una madre a otra y en cada mujer, en el transcurso del día e incluso en una misma mamada. La fracción más estable es la proteica y la de mayor variabilidad, la grasa.
La leche materna se forma en la propia glándula mamaria utilizando los componentes allí presentes y los nutrientes maternos necesarios. A pesar de que la composición de la leche materna expresa el estado nutricional de la mujer, esta queda en deudas generalmente. Son muchos los factores que influyen tanto en la composición como en el volumen de la secreción láctea, desde factores genéticos y nutrición materna, hasta las técnicas de extracción, almacenamiento y administración al bebé.
Macronutrientes
A) Proteínas. La cantidad de proteínas es mayor durante las primeras semanas, mayor en la leche de prematuro que en la de término y va decreciendo desde 15,8 hasta 8-9 g/L con el establecimiento de la lactancia.5). Las proteínas cumplen diferentes funciones: aportan aminoácidos esenciales, factores inmunológicos como lisozimas y lactoferrina; son vehículo para las vitaminas B 12, folatos y vitamina D; aportan hormonas, actividad enzimática y otras actividades biológicas como las de la insulina, factor de crecimiento epidérmico, etc. El 20 a 25 % del total de nitrógeno no es proteico y sí relativamente constante durante toda la lactancia. Dentro de ellos los nucleótidos juegan un papel importante en la formación de tejidos nuevos .
B) Lípidos. Constituyen la mayor fracción energética de la leche y alcanzan hasta el 60 % del total de la energía. El 97-98 % están compuesto por triglicéridos, entre los cuales los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga representan hasta el 88 %. La leche humana es la única fuente exógena de estos ácidos grasos para el recién nacido durante los primeros meses de vida, contiene una cantidad variable de ácidos preformados araquidónico (AA) y docosahexaenoico (DHA), de gran importancia para el recién nacido a término y pretérmino.6,7 En las glándulas mamarias al igual que en la placenta, los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) son capaces de elongarse y desaturarse incluso, y su concentración es muy constante. Según diversos trabajos publicados, en diferentes poblaciones con hábitos alimentarios distintos, la proporción entre estos ácidos suele ser también muy constante, semejante a la encontrada en el cerebro neonatal y en otros tejidos ricos en membranas.8,9 Asimismo, la concentración de LDL-colesterol en el plasma de los niños amamantados es mayor que la de aquellos que se alimentan sólo con fórmulas, lo cual permite una menor síntesis y menor riesgo de padecer aterosclerosis en la vida adulta. Sin embargo, la adición de colesterol a las fórmulas no disminuye esta síntesis endógena.10
C) Carbohidratos . La lactosa es uno de los constituyentes más estables de la leche humana y representa casi el 70 % del contenido total en hidratos de carbono. Esta alcanza una concentración de 68 g/L. La lactosa de la leche humana (beta-lactosa) parece digerirse con menor rapidez que la de las leches artificiales (alfa-lactosa) y resulta más eficaz para la absorción mineral . En grandes cantidades puede alcanzar el colon y proporcionar un sustrato para el crecimiento de las bacterias bífidas (efecto prebiótico).2 La actividad de lactasa puede observarse desde la semana 26 pero no es hasta el término que se alcanzan sus niveles máximos. Los otros carbohidratos, presentes en concentraciones inferiores son la glucosa, galactosa, oligosacáridos complejos y glicoproteínas.5,11 La presencia de lactosa aumenta la absorción de calcio y fósforo y disminuye el pH, lo cual reduce la posibilidad de crecimiento de bacterias patógenas.
Micronutrientes
Las vitaminas de la leche humana son afectadas por diferentes factores, pero el más importante es el estado nutricional de la madre con respecto a cada una de ellas.
Los minerales que alcanzan mayor concentración en la leche materna son el calcio, el fósforo y el magnesio, y generalmente no se corresponden con los niveles séricos maternos.12 A medida que la lactancia progresa, las concentraciones de fósforo disminuyen y aumentan las de calcio y magnesio. Los investigadores especulan que estos cambios son importantes para la remodelación ósea del lactante.
Leche materna para el prematuro
En 1949, Hess y Lundeen citaban "...hacia el cuarto o sexto día, o tan pronto como el lactante deje de expulsar meconio, se añade leche con ácido láctico descremada a la leche materna. Esta adición se debe a la escasa cantidad de proteína contenida en la leche humana y aumentará el contenido proteico y mineral de la dieta."13
Una vez que la supervivencia del recién nacido de pretérmino ha crecido, la necesidad de lograr un soporte nutricional que logre el incremento de peso similar al que debía tener dentro del útero, ha sido un reto para neonatólogos, pediatras, gastroenterólogos y nutricionistas. Sin embargo, nos preguntamos hasta dónde debemos forzar al recién nacido inmaduro para que logre este crecimiento tan rápido en condiciones tan desfavorables. No existe ninguna modalidad de soporte nutricional que de forma fisiológica pueda alcanzar estos objetivos.
A pesar de la insuficiencia demostrada de algunos nutrientes como proteínas, calcio, fósforo, zinc, hierro, sodio y algunas vitaminas, la leche materna es el alimento que se prefiere para lactantes en extremo prematuros y para el prematuro en general, a causa de su composición, biodisponibilidad aumentada de nutrimentos, propiedades inmunitarias y la presencia de hormonas, enzimas y factores de crecimiento.14 La magia está en la forma de extraerla, conservarla, manipularla y administrarla al recién nacido, cómo complementarla con los nutrientes deficitarios y determinar hasta cuándo es necesaria esa supleción.
Lo ideal, que no siempre se logra según las condiciones de cada servicio, es que la madre pueda entrar al departamento cada 3 h para extraer de forma directa la leche para su hijo. La leche materna directa tiene ventajas sobre la leche de banco, incluso cuando se logre tener un banco de leche materna de prematuro con similitud de edades gestacionales. La leche materna directa aporta todos los macronutrientes con las características propias de su edad gestacional. Se ha demostrado que la leche de pretérmino tiene un mayor tenor de proteínas que la de término, y aporta los aminoácidos esenciales y condicionalmente esenciales como la taurina, carnitina, cisteína y tirosina, con menor composición de aminoácidos aromáticos; además ofrece la ventaja de mantener intactos los factores inmunológicos celulares.
La leche pasteurizada a 62,5 º C durante 30 min presenta una reducción parcial del contenido de lactoferina, lisozima e IgA, con pérdida de algunas células de defensa y preservando los demás factores. A pesar de la reducción del 30 % de la cantidad total de IgA, su valor biológico se mantiene inalterado según el estudio de Carbonare y Carneiro Sampaio.15
Ventajas de la leche materna para el pretérmino:16
A) Valor nutricional
•Mayor contenido de proteínas y de sodio.
•Aporte de aminoácidos esenciales y condicionalmente esenciales (taurina, cisteína, carnitina y tirosina)
•Moderado aumento en el contenido en energía y grasa.
•Aporte de ácidos grasos esenciales elongados con una proporción adecuada, que mejora la composición de las membranas celulares del cerebro, retina y los eritrocitos.
•Concentraciones adecuadas de colesterol para la formación de membranas
•Alta biodisponibilidad de hierro (40-50 %)
•Mejor relación Ca:P (2:1) que favorece la absorción
B) Ventajas para el sistema gastrointestinal y renal
•Baja carga de solutos
•Presencia de lipasa estimulada por sales biliares que ayuda a la digestión intestinal de las grasas
•Mayor vaciamiento gástrico
•Presencia de factores tróficos y de maduración sobre el sistema gastrointestinal.
•Mejor absorción de las grasas por su actividad lipolítica
C) Factores inmunológicos
•Presencia de oligosacáridos que participan en el sistema defensivo
•Factores inmunológicos que previenen enterocolitis necrotizante.
D) Mejor relación madre-infante temprana a través del “Plan Canguro”, con mejor estimulación del desarrollo psicomotor.17
Componentes de la leche humana que pueden ejercer funciones beneficiosas de carácter no nutritivo:18
•Bifidobacterias: inhiben el crecimiento de gérmenes patógenos entéricos.
•Inhibidores del metabolismo patógeno de los microbios: la lactoferrina y las proteínas que enlazan los folatos y la vitamina B 12 impiden el crecimiento de gérmenes in vitro .
•Enzimas: lisozimas, peroxidasas con actividad bacteriostática y otras enzimas que actúan en el transporte y síntesis mamarios de los componentes de la leche materna o en los procesos de digestión y metabolismo de recién nacidos.
•Otros agentes antiinfecciosos: factores estimuladores de la proliferación de colonias de leucocitos como, granulocitos y macrófagos, o ambos, y la fibronectina que facilita la función de los fagocitos.
•Inmunoglobulinas: fundamentalmente la Ig A secretora con mayor concentración en el calostro que en la leche definitiva, la cual protege frente a gérmenes del tracto gastrointestinal de la madre. IgM, IgG, IgE, IgD, complemento (C3 y C4).
•Agentes inmunomoduladores: prolactina, IgA secretora, prostaglandina E 2 y algunas citoquinas
•Péptidos: derivados de la caseína que regulan la motilidad gastrointestinal y otros como el péptido inhibidor de la gastrina y la bombesina, que actúan sobre el crecimiento, maduración y regulación gastrointestinal.
•Lípidos: ciertos ácidos grasos de cadena media y los mono y poliinsaturados ejercen una actividad antivírica, antibacteriana y antifúngica.
•Factores de crecimiento: factor de crecimiento epidérmico y factores de crecimiento semejantes a la insulina. Ambos favorecen la proliferación celular del epitelio intestinal y tienen actividad antiinflamatoria.
•Hormonas tiroideas.
•Somatostatina: tiene propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias en el tracto gastrointestinal del lactante.
AlimentaciÓn enteral con leche materna
Ante todo es necesario conocer la historia obstétrica de la madre; si no existe control prenatal, se deberá conocer al menos los resultados de la serología, antígeno de superficie para hepatitis B y seropositividad para VIH-SIDA. A través de la leche materna pasa además el citomegalovirus y por tanto, dentro de las reglamentaciones para el uso de leche materna y de los bancos de leche materna, se dispone de estudios microbiológicos para el estudio de las mismas. Además, se deben conocer los hábitos de ingestión de tabaco, drogas y alcohol, así como de medicamentos que contraindiquen total o parcialmente el uso de leche materna en el neonato.
El calostro humano se utiliza en el paciente grave como principal alimento enteral una vez que se halla logrado la estabilización hemodinámica y se considere que el tracto gastrointestinal esté en condiciones de funcionar (presencia de ruidos hidroaéreos, expulsión de meconio, ausencia de distensión abdominal y residuo gástrico no bilioso menor de 5 mL en 24 h).
El calostro contiene gran cantidad de IgA secretora y otros factores inmunológicos protectores, factor de crecimiento epidérmico que estimula el trofismo de las células epiteliales y un pH que favorece el vaciamiento gástrico. Este calostro se utiliza como alimentación enteral mínima que puede durar mayor o menor tiempo según el estado general, patología del paciente y compromiso de las funciones digestivas. Su principal función es el estímulo sobre el tropismo; aportar hormonas, elementos inmunológicos y mantener una ecología favorable en la formación de la flora intestinal del recién nacido durante sus primeros días de vida.
Cuando se comienza a progresar en la alimentación a través de una sonda nasogástrica se deben tener cuidados por parte de enfermería para que la leche materna suministrada no pierda propiedades y energía y para evitar la contaminación bacteriana. Existen normativas para los bancos de leche que deberán ser cumplidas en todos los servicios.
El aporte de grasa disminuye cuando la alimentación es continua ya que los glóbulos de grasa quedan adheridos en las paredes de la sonda y disminuyen el aporte energético total. En este caso se prefiere la alimentación intermitente al menos permitiendo 1 h de descanso entre cada toma, con lavado de las paredes de la sonda con agua hervida al finalizar la administración de la leche. Cuando el prematuro no logra una ganancia de peso suficiente se deberá utilizar la leche final, que es más rica en lípidos y aumentar así el aporte energético.15,16
La supleción energética proteica de la leche humana se asocia a mejor ganancia de peso y a mejores índices de estado nutricional .
Los aditivos de leche materna, presentes en el mercado en forma líquida y en polvo, no están al alcance de todos los departamentos pues son caros. Ellos constituyen el suplemento ideal para el prematuro de muy bajo peso, en el soporte nutricional de los neonatos con displasia broncopulmonar, en pacientes con cirugía del tracto digestivo, y en general en todos aquellos neonatos que requieran del incremento del aporte de minerales y proteínas.15,19
Varios estudios refieren un aumento en la absorción de grasa a partir de la leche materna suplementada en relación al uso de fórmulas para prematuros, pero la absorción de calcio total puede estar comprometida probablemente por la interferencia del propio aditivo.
En el caso de no contar con estos aditivos, se puede utilizar para la supleción de los recién nacidos de muy bajo peso las formulaciones especiales para prematuros, siempre después de las 2 o 3 semanas de vida y cuando la ganancia de peso diaria sea inferior a 20 g/d. En estos casos utilizamos leche materna directa de la madre en las tomas diurnas hasta las 8 de la noche y 3 tomas de la madrugada con leche especial.
Cuando el recién nacido de muy bajo peso entra en fase de engorde se deberá suplementar la leche materna con vitaminas A, C, D y E y ácido fólico, y se recomienda el aporte preventivo de hierro a partir de los 30 d de edad. Cuando ya la madre comienza a lactar al niño, lo cual ocurre entre las 32 y 33 sem de edad gestacional, independientemente del peso del recién nacido, la supleción es más difícil y se ofrece en las tomas de la noche o se recomienda el uso del suplementador.
Leche materna en el retardo de crecimiento intrauterino
Los recién nacidos con crecimiento intrauterino retardado, presentan alteraciones de la función digestiva secundarias a las adaptaciones intrauterinas por la hipoxia. Existe disminución del número de células de intestino y páncreas con disminución de su peso, reducción del contenido enzimático del páncreas, disminución de las disacaridasas totales, enteroquinasa y fosfatasa alcalina, y de la absorción de grasas y proteínas, calcio, fosfato y vitaminas liposolubles.
El riesgo elevado de enterocolitis necrotizante no permite la alimentación con altos volúmenes de leche y por tanto en este grupo de pacientes la alimentación enteral mínima con leche materna puede considerarse una terapéutica.
En el servicio de neonatología del Hospital “Ramón González Coro” de Ciudad de La Habana, se estudiaron 61 recién nacidos con peso al nacer menor o igual a 1 500 g, en los que se utilizó alimentación enteral mínima con leche materna dentro de las primeras 72 h de vida; el 56 % se clasificó como malnutridos al nacimiento con índice de peso menor del percentil 10, según las curvas locales de Dueñas.20
La evolución de los recién nacidos malnutridos fue muy buena, ya que lograron mejores índices de crecimiento y sólo el 5,8 % presentó signos de enteritis en etapa I en su evolución. De manera general, en el Servicio, el índice de enterocolitis necrotizante es muy bajo con alimentación enteral con leche materna (0,2/1 000 nacidos vivos) siempre y cuando no se apure el incremento de los volúmenes y se utilice solamente calostro fresco al inicio, con leche de su propia madre.
Los beneficios de una lactancia exitosa han sido bien documentados por los estudios a largo plazo sobre el desarrollo visual de Carlson , O`Connor y Uauy21-23 y los estudios del desarrollo cognitivo de Dewey.24 En todos ellos los resultados de los mejores índices se relacionaron con los grupos que mantuvieron lactancia materna por más de 4 meses de edad.
La lactancia materna es sin dudas la mejor alimentación para el niño menor de 6 meses de edad. Hasta el momento, y a pesar de los esfuerzos de las diferentes industrias de alimentos, no se ha logrado ningún producto que pueda sustituir, ni sus bondades ni el calor materno al ofrecerla.
Referencias biliogrÁficas Extraido de
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol77_2_05/ped05205.htm
Recibido: 30 de noviembre de 2004. Aprobado: 3 de marzo de 2005.
Dra. Virginia Díaz-Argüelles Ramírez-Corría. ENSAP. Calle I No 202 esq Línea, Vedado. Ciudad de La Habana.
Correo electrónico: virginia@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Neonatología. Máster en Nutrición en Salud Pública. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba
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Rev. chil. pediatr. v.72 n.3 Santiago mayo 2001
Cuándo y cómo iniciar la alimentación enteral en el prematuro extremo
Patricia Mena N.1
Médico. Hospital Sótero del Río.
¿Cuándo y cómo iniciar la alimentación enteral en el prematuro extremo?
En los últimos 15 años ha cambiado significativamente la edad de inicio del aporte enteral en el prematuro de muy bajo peso de nacimiento (MBPN). El desarrollo de la nutrición parenteral y el temor a la enterocolitis necrosante (ECN) determinó el inicio tardío de la alimentación enteral en los prematuros de alto riesgo en la década del 80. El escaso desarrollo de la nutrición parenteral y la sobrevida de prematuros menos graves en nuestro país impidió que el inicio del aporte enteral fuera tan tardío como la experiencia norteamericana, donde se postergaba hasta la tercera o cuarta semana de vida. Los estudios sobre los efectos de los nutrientes y el ayuno prolongado en la fisiología gastrointestinal han cuestionado esta práctica clínica y en la última década se han realizado estudios controlados que fundamentan el uso precoz de aporte enteral
¿Cuáles son los efectos de la alimentación enteral mínima?
El aporte de pequeñas cantidades de leche por vía enteral, menos de 20 ml/kg/día, se ha llamado alimentación enteral mínima, estimulación enteral precoz o alimentación trófica. Numerosos estudios han demostrado variados efectos beneficiosos de la alimentación enteral mínima, sin que se hayan documentado efectos adversos significativos.
El aporte precoz de leche modifica la motilidad intestinal con aparición de patrones de motilidad más ordenados, mayor presencia de actividad motora migratoria y menor duración del tránsito intestinal. No se ha observado algún efecto del suero glucosado, el agua o la leche muy diluida (dilución al tercio) sobre la maduración de la motilidad intestinal.
Los nutrientes en el lumen intestinal, especialmente proteínas y grasas, liberan hormonas tróficas y péptidos como gastrina, colecistokinina, motilina, neurotensina, con lo que mejora el flujo biliar, la función hepática y la tolerancia a la glucosa. Además, proveen nutrición directa al enterocito.
La absorción activa, medida por test d-xilosa, y 3 metil D glucosa, los niveles de disacaridasas y la permeabilidad intestinal, medida por excreción de lactulosa, maduran más rápido con alimentación enteral mínima.
El uso de alimentación enteral en la primera semana de vida se relaciona con una mejor evolución de crecimiento, tolerancia alimentaria, menos días de fototerapia, días de hospitalización, episodios de sepsis confirmada, y no ha aumentado significativamente los riesgos potenciales: ya sea ECN, aspiración pulmonar o complicaciones respiratorios.
¿Cuándo iniciar la alimentación enteral en el MBPN?
La recomendación actual es de iniciar precozmente la alimentación, desde el primer día en el prematuro relativamente sano, sin mayores alteraciones perinatales, independientemente del peso.
En el prematuro inicialmente enfermo debe estabilizarse la situación hemodinámica y metabólica. Una vez que la oxigenación, presión arterial y el estado ácido base estén normales puede iniciarse el aporte enteral.
En el prematuro con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) y en recién nacidos con patologías como asfixia severa, poliglobulia, cardiopatías congénitas, cianóticas y aquellas de bajo flujo, el inicio de la alimentación enteral se difiere hasta una mayor estabilidad, por el mayor riesgo de ECN en estos casos, pero no se ha evaluado cuánto tiempo debe mantenerse esta medida, que varía entre 48 horas y 5 a 6 días.
¿Cómo administrar?
El aporte enteral se administra por sonda oro o nasogástrica en bolos. La práctica de alimentar cada una hora al prematuro extremo no está evaluada experimentalmente, requiere mayor recurso humano y el beneficio real no se ha documentado. El residuo es frecuente en la alimentación muy fraccionada ya que el tiempo medio de vaciamiento gástrico es de 35 minutos para la leche materna pero de 70 para las fórmulas lácteas, siendo la primera fase del vaciamiento más rápida que la segunda.
Al menos tres estudios controlados y aleatorios han concluido que no hay ventajas en usar la alimentación continua versus la alimentación en bolo, para el inicio del aporte enteral del prematuro extremo. La alimentación continua requiere de recursos físicos y aumenta el costo. En el caso de fracasar el aporte en bolos se puede estimular la respuesta motora intestinal con una infusión lenta en una a dos horas, ya que se ha documentado una motilidad más madura con esta infusión que cuando la alimentación es en bolo rápido. Si bien la alimentación continua no se justifica para el inicio de la alimentación del prematuro, está indicada en el paciente crónico con displasia broncopulmonar o en cardiopatías con insuficiencia cardíaca, en los que permite disminuir el gasto energético y minimizar los problemas respiratorios, y en niños con patologías gastrointestinales específicas.
La alimentación yeyunal aumenta las complicaciones y mortalidad, solo está indicada en patología quirúrgica gastroduodenal que lo requiera.
La práctica más documentada es la administración por sonda naso u orogástrica en bolos lentos, fraccionados cada 3 horas, de la leche bien homogeneizada.
¿Cuánto volumen?
El volumen de inicio de la alimentación enteral se ha descrito entre 12 ml por día y 20 ml por kg por día, con aumentos de volúmenes de 10 a 25 ml/kg/día, observando la tolerancia alimentaria: distensión abdominal, aumento del residuo, vómitos, cambios en las deposiciones o en el aspecto general.
Estudios de casos controles muestran que incrementos pequeños en el aumento del aporte se asocian con menor riesgo de ECN. Estudios controlados y randomizados comparando aumentos de 10 o 20 ml/kg/día y otros de 15 vs 35 ml/kg/día no muestran diferencias en la incidencia de ECN, considerando el análisis según intención primaria de tratamiento.
El aporte de volumen se aumenta progresivamente hasta 150 ml por kg por día. En el período de crecimiento pueden requerirse mayores volúmenes, lo que depende de la condición clínica, el crecimiento previo, si se administra leche humana o fórmula láctea y de los objetivos de crecimiento.
¿Qué administrar?
La leche de su propia madre es la leche de elección para la alimentación enteral del prematuro. Si no se cuenta con leche de su propia madre se puede usar leche materna donada-pasteurizada o fórmula. El uso de fórmula diluida puede facilitar el avance inicial de volumen pero si se prolonga contribuye a un aporte nutricional insuficiente. En el período de crecimiento la leche materna debe ser adecuadamente fortificada.
El problema de la mala tolerancia alimentaria
La presentación de residuo gástrico alimentario, porráceo o bilioso, regurgitación, distensión abdominal, con o sin simpatosis y una reducida frecuencia de deposiciones son parte de la evolución clínica en el MBPN en forma variable especialmente en la primera semana de vida. Esta situación provoca suspensión frecuente del aporte enteral, sobre todo por el temor a que corresponda al inicio de una ECN. Descartar esta grave enfermedad requiere de horas de observación y exámenes, y muchas veces prolonga el ayuno y determina hipoalimentación.
Los prokinéticos como eritromicina o cisaprida pueden usarse en caso de persistente intolerancia alimentaria. El uso rutinario no ha mostrado beneficios en estudios controlados y aleatorios.
¿Cuál es la relación entre alimentación enteral y el riesgo de ECN?
La incidencia de ECN varía entre el 3 y 15% de los RN MBPN. El 90% de los casos que presentan ECN han recibido alimentación previa. Los estudios que han evaluado la edad de la primera alimentación y la presentación de ECN no muestran resultados consistentes. A menor edad gestacional, mayor es la edad de presentación de ECN.
Aumentos rápidos del volumen enteral se han asociado a mayor riesgo de ECN, sin embargo esta asociación no se ha confirmado en trabajos controlados, prospectivos y aleatorizados. El metaanálisis del grupo Cochrane señala un riesgo de ECN similar con los diferentes volúmenes de aumento estudiados, con un riesgo relativo de 0,90, y un intervalo de confianza de 0,46-1,77. En los comentarios señalan que a pesar de las ventajas descritas no es claro que la práctica clínica adopte avances rápidos por la limitada información sobre la seguridad y efectividad.
El uso de leche materna reduce el riesgo de ECN. La leche materna fortificada o mezclada con fórmula se asocia a mayor riesgo que la leche materna exclusiva, pero sigue siendo mucho menor que con la alimentación con fórmula.
Estudios epidemiológicos en la década de los 80 asociaron mayor riesgo de ECN al alimentar con catéteres umbilicales. Los estudios prospectivos, controlados y aleatorios sobre el inicio de la alimentación con o sin catéter arterial umbilical han descartado que sea un factor de riesgo.
El prematuro con severo RCIU, ausencia de flujo mesentérico diastólico e intestino fetal ecogénico con hipermagnesemia secundaria a la terapia materna presenta muy frecuentemente mala tolerancia alimentaria en los primeros días y mayor riesgo de ECN. El riesgo relativo de ECN en prematuros con RCIU por hipertensión materna es 3,3 veces mayor que en el prematuro adecuado para edad gestacional sin madre hipertensa. Desafortunadamente aún no existen marcadores sensibles y específicos que permitan un inicio seguro del aporte enteral.
En la práctica clínica en la mayoría de los centros en caso de antecedentes de RCIU se posterga el inicio de la alimentación hasta las 48 horas de vida o más. Se ha reportado la movilización quirúrgica del meconio y el uso de enemas.
La presencia de un ductus sintomático puede reducir el flujo mesentérico especialmente diastólico por el secuestro de volumen sanguíneo a nivel ductal. Además, el uso de indometacina puede aumentar el riesgo de complicaciones gastrointestinales, especialmente de perforación. Se han sugerido diferentes modificaciones a la alimentación enteral durante el uso de indometacina: desde suspensión total del aporte enteral en el período de tratamiento, hasta suspender la alimentación posterior a la dosis o solo reducir el volumen aportado. Ninguna de estas prácticas clínicas tiene una evaluación controlada que permita establecer alguna recomendación.
Si se suspende el aporte enteral por una sospecha de ECN pero no hay evolución clínica, radiológica o laboratorio que apoye el diagnóstico se puede reiniciar a las 48 a 72 horas. En caso de una ECN confirmada la realimentación varía entre una y tres semanas y no existen estudios controlados que avalen estas diferentes prácticas clínicas.
Extraido de
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000300011&script=sci_arttext&tlng=en
copiar enlace en dirección del explorador.
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